Segundo nossa Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Sendo assim, com o intuito de permitir o acesso integral e gratuito a todos os brasileiros, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS).

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Porém, muitas pessoas passaram a procurar atendimento de forma privada, visto que encontravam dificuldades ao tentarem utilizar o SUS. Foi então que começaram a surgir os planos de saúde.

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No ano de 1998 que foi então promulgada a Lei 9.656, que regulamenta os planos e seguros de saúde. Antes do surgimento desta lei, os usuários desses serviços só podiam se utilizar do Código de Defesa do Consumidor, que ainda hoje é amplamente utilizado contra os abusos praticados pelas Operadoras de Saúde.

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Nos últimos anos o número de ações judiciais contra Operadoras de Saúde aumentou demasiadamente, o que nos leva a observar que algo não está funcionando bem.

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São muitas as reclamações dos usuários - que pagam altas mensalidades - e justamente quando mais precisam ficam desamparados por seus planos, seja na demora para marcação de consultas ou na exclusão de cobertura de exames e internações.

 

Quem tem a função de fiscalizar, controlar, regular e normatizar os planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  A ANS busca criar um equilíbrio entre os consumidores e as Operadoras, visando o interesse público. A Agência pode ser acionada pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site www.ans.gov.br.

 

Diversas são as práticas abusivas realizadas pelas Operadoras de Saúde que podem ser contestadas com base na legislação vigente, tais como:

 

Reajuste anual: O reajuste anual é aquele que ocorre no mês de aniversário do contrato do plano. Este reajuste deve ser aprovado pela ANS e previsto em contrato.

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Reajuste por mudança de faixa etária: É o reajuste aplicado quando o usuário completa determinada idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontra. Nesse caso, em específico, precisamos ficar atentos ao índice aplicado na última faixa etária de 59 anos, que na maioria das vezes é abusivo.

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Cancelamento do plano por falta de pagamento: Só é admitida a suspensão do atendimento e/ou cancelamento do plano se o consumidor atrasar mais de 60 dias, consecutivos ou não, desde que notificado previamente até o 50º dia.

Cobertura: Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. O paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.

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Nesse sentido já há entendimento sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo defendendo que havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

 

Doenças preexistentes: Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada como preexistente.

E se o plano não quiser cobrir a conta do hospital? Desde que prevista em contrato a cobertura hospitalar, o usuário tem direito à cobertura integral.

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Quais os cuidados que devemos tomar ao contratar um plano de saúde?

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1) Verificar se a operadora possui registro na ANS;

2) Verificar se a operadora de saúde tem problemas administrativos e/ou financeiros no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656;

3) Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;

4) Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e ás de sua família. Considere a cobertura assistencial, a abrangência geográfica e a rede credenciada/referenciada;

5) Verifique os prazos de carência;

6) Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária;

7) Leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

* Fonte: idec.org.br  

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Essas são apenas algumas das práticas abusivas realizadas pelas Operadoras de Saúde, as quais devemos ficar atentos.

 

Infelizmente ainda são muitas as operadoras que trazem cláusulas contratuais que geram desequilíbrio entre as partes, o que é passível de anulação por completo da cláusula, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

 

E você? Já teve algum desses problemas com seu plano de saúde?